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(县应急管理局)

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来 源
应急管理局
公开日期
2026-03-06
德钦羊拉四川汉同振建设工程有限公司“11·30"一般车辆伤害事故调查报告
发布时间:2026-03-06 11:33     浏览次数:95   
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2025年12月5日,德钦县应急管理局接到群众举报“德钦县羊拉乡一搅拌站于2025年11月30日在作业过程中发生事故,导致一人死亡”,县应急管理局高度重视,立即组织相关工作人员进行调查核实,经核查情况属实,2025年11月30日10时许,德钦县羊拉乡茂顶村望龙坡搅拌站(四川汉同振建设工程有限公司运营)发生一起一般车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失核定为240万元人民币。

德钦县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,于2025年12月8日成立由县政府副县长拖顶达瓦任组长,县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、羊拉乡政府等为成员单位的事故调查组,并邀请县纪委监委、县检察院监督。调查组遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问等方式,查清了事故经过、原因及损失,认定了事故责任。

经调查认定,德钦羊拉四川汉同振建设工程有限公司“11·30”一般车辆伤害事故发生后未按规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,是一起因作业人员违规操作、违规进入危险区域,企业安全生产主体责任严重不落实、安全管理体系缺失、违规建设运营导致的一般生产安全瞒报责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

事故发生单位:四川汉同振建设工程有限公司。统一社会信用代码91512022MACDRxxxxx;法定代表人曾某;成立日期2023年3月22日;公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股);住所位于成都市青羊区xx;经营范围包括建设工程施工、施工专业作业、土石方工程施工等(凭资质证书经营);安全生产许可证编号(川)JZ安许证字〔2024〕01xxxx,许可范围为建筑施工,有效期至2027年8月23日。

相关单位及项目关系:无明确发包方、承包方等关联单位,望龙坡搅拌站由四川汉同振建设工程有限公司自主建设运营,主要从事混凝土生产销售,供应当地私人及单位使用。

项目情况:望龙坡搅拌站于2024年5月开始建设,未向相关部门办理报批手续,属于违规运营;搅拌站配备1台装载机、两台罐车、1套混凝土搅拌设备,日常从业人员7人。

属地监管单位:德钦县羊拉乡人民政府负责辖区内安全生产日常监督,协助上级部门开展工作。

事故设备情况:涉事装载机经现场核查,设备本体无故障,操作机构、制动系统、轮胎等关键部件均符合安全标准,无故障关联因素。

(二)事故发生经过

2025年11月30日8时许,四川汉同振建设工程有限公司望龙坡搅拌站员工郑某强、徐某宫率先到岗,随后杜某虎、张某、贺某娇陆续抵达。

8时30分左右,有一辆运沙车辆抵达搅拌站并将沙子倒在作业区域路面,郑某强按日常安排启动装载机,将路面沙子清理转运至料仓指定区域,完成作业后将装载机停放在配料机空地处,郑某强坐在办公室门口休息。

9时至10时之间,死者李某(罐车司机)驾驶罐车到岗,无明确工作任务安排,其驾驶罐车倒车至配料机下方后停车熄火,之后在配料机通道左侧区域活动,疑似进行车辆清洗作业,现场其他人员均专注于自身事务,未关注其具体位置及行为。

10时左右,另一辆运沙大车抵达并倾倒沙子至料仓路边,导致路面再次出现散落沙石。10时10分许,郑某强准备第二次清理转运作业,上车启动装载机前观察了倒车区域,确认倒车区域无人员后返回驾驶室启动设备;倒车时通过后视镜重点关注右侧立柱避免碰撞,期间未发现异常;倒车约5米后进行掉头时,装载机轮胎碾压到李某,郑某强误以为压到水泥块,前行2米后,转头发现李某倒地,随即停车并跑到值班室呼叫张某、徐某宫。

张某、徐某宫赶到现场后,看到李某头部严重受损,脑浆溢出。张某当即俯身探李某鼻息,未感知到呼吸迹象,初步判定其无生命体征。现场其他人员见状呼喊“打120,赶紧抢救”,杜某虎立即拿出手机拨打120急救电话,因搅拌站地处云南、四川交界区域,电话自动接通四川辖区120调度中心,接线员询问具体位置时,杜某虎明确告知“在云南省德钦县羊拉乡茂顶村望龙坡搅拌站”,四川120调度中心告知其需加拨云南地区区号拨打当地120,杜某虎挂断电话后正准备补充区号并拨打云南120时,张某称“不用打了,人已经没气了”,徐某宫也附和表示无需继续拨打,杜某虎遂停止后续急救呼叫。11时左右,张某经与死者家属联系协商,家属要求将死者运至香格里拉,双方在香格里拉汇合协商后续善后事宜,随后张某、徐某宫、郑某强、杜某虎将李某尸体抬至五菱面包车上,由张某、徐某宫轮流驾驶前往香格里拉,于当日19时许与家属会合,21时许双方达成赔偿协议,家属将尸体运回处理。

(三)事故现场情况

自然与地理环境:事故现场位于德钦县羊拉乡茂顶村望龙坡搅拌站作业区域,中心坐标为北纬28°43'7”、东经99°7'43”。该区域为山地乡村搅拌站场地,周边无人员密集区域,搅拌站北侧连接乡村道路,南侧为空旷场地,西侧临近山体,东侧为搅拌站配料机及料仓区域,地形相对开阔但作业区域无明确划分。

现场布局与安全设施情况:核心作业区域停放涉事装载机,事发位置为装载机常规掉头及物料转运路径,距离配料机约5米、料仓约8米;地面无安全警示标识,无作业区域隔离设施,无指挥人员站位标识;搅拌站整体未设置“车辆作业区禁止停留”等安全警示标识,无作业指挥信号装置,安全防护完全缺失。

现场破坏情况:本次事故为车辆伤害事故,未造成搅拌站建筑物、设备设施结构性破坏,无其他次生破坏现象。

伤亡关联痕迹分布:李某倒地位置位于装载机掉头区域中心,配料机东侧,无其他异常痕迹。

(四)人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况:事故造成1人死亡。死者李某,男,汉族,1987年4月13日生,居民身份证号500235198704xxxxxx,户籍所在地为重庆市云阳县xx,系四川汉同振建设工程有限公司混凝土搅拌罐车司机,2025年4月19日入职。

直接经济损失情况:经核定,事故造成直接经济损失为240万元人民币,主要为死者工亡赔偿费用。

(五)其他情况

事故发生时当地天气晴朗,无暴雨、大风等影响作业的极端气象条件;事故未引发舆情关注及次生灾害。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

现场上报:事故发生后,郑某强立即向张某、徐某宫报告情况,张某未向公司法定代表人及上级管理部门报告,仅自行联系死者家属告知事故情况。

部门接报:德钦县应急管理局于2025年12月5日接到群众举报,核实事故属实并启动调查程序,企业存在瞒报行为。

(二)事故现场应急处置情况

现场初步检查及急救缺失:张某、徐某宫抵达现场后,仅由张某俯身探李某鼻息及观察伤者头部创伤情况,未采取任何急救措施,便直接判定李某“无生命体征”;现场其他人员均未接受过专业急救培训,在负责人明确制止后,未再尝试任何自救互救行为,未履行法定急救程序。

尸体转移及现场破坏:10时30分左右,张某在未联系任何相关部门的情况下,将李某尸体转移至香格里拉与家属会合,未对事故现场进行保护,对事故调查取证造成一定影响。

后续现场处置:2025年12月8日,事故调查组进场开展现场勘查时,搅拌站已恢复部分生产作业,事发区域未保留原始状态,调查组通过调取询问笔录、核实相关人员陈述、核查涉事设备等方式还原事故现场。

(三)医疗救治和善后情况

医疗救治:因张某等人制止后续120急救呼叫,李某未被送往医疗机构救治。

善后处理:2025年11月30日19时许,张某等人与李某家属在香格里拉城市快捷酒店会合,双方就赔偿事宜进行协商,21时许达成一致并签订《一次性补偿协议书》,四川汉同振建设工程有限公司向家属支付各项工伤赔偿金共计240万元,家属同意自行处理尸体,尸体已按当地习俗安葬,家属情绪稳定,善后工作处置完毕。

(四)事故应急处置评估

善后工作处置未引发群体性事件和负面舆情,但事故应急处置存在严重问题:一是企业未按规定报告事故,存在瞒报行为;二是现场未开展有效急救,违规转移尸体破坏现场;三是企业无应急预案及应急演练,员工无应急处置能力。总体来看,企业应急管理体系完全空白,应急处置不符合相关法律法规要求。

三、事故原因分析

(一)直接原因

李某安全意识淡薄,未遵守安全作业规定,在无明确工作任务安排的情况下,擅自进入装载作业区,且未观察周边设备运行动态,违反“作业期间禁止无关人员进入车辆作业区域”的安全要求,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

企业安全生产主体责任严重不落实:四川汉同振建设工程有限公司未建立健全全员安全生产责任制,无专职安全管理人员,未制定安全生产规章制度和操作规程,未针对装载机作业等高危环节制定专项安全方案,安全管理处于失控状态。

现场安全管理存在严重漏洞:搅拌站违规建设运营,未办理相关报批手续;现场无安全警示标识,无作业区域隔离设施,无专职安全监护人员,危险区域安全管控缺失。

安全教育培训流于形式:企业未针对危险区域识别、设备作业安全等核心内容开展针对性培训,仅进行泛化安全提醒,导致员工安全意识淡薄,不掌握基本安全操作规程。

企业负责人履职不到位:现场总负责人张某未履行安全管理职责,安排作业时未明确安全要求,事故发生后未按规定报告,违规中断急救、转移尸体,加剧事故危害后果。

(三)其他可能因素排除

经事故调查组现场勘查、人员询问及资料核查,排除以下因素与事故关联:

排除设备故障因素:涉事装载机检测合格,作业过程中无机械故障记录;

排除人为破坏因素:现场无外力破坏痕迹,相关人员询问笔录一致,无故意制造事故的行为;

排除气象影响因素:事发时天气晴朗,无影响作业的极端气象条件;

排除第三方责任因素:事故发生于企业内部作业区域,无第三方参与,与其他单位无关。

四、四川汉同振建设工程有限公司存在的主要问题

四川汉同振建设工程有限公司安全生产管理存在系统性、根本性漏洞:未建立健全全员安全生产责任制,安全管理机构设置缺失,无专职安全管理人员;未制定安全生产规章制度和操作规程,未针对高危作业制定专项安全方案;搅拌站违规建设运营,未办理相关报批手续;现场安全设施缺失,无安全警示标识及隔离措施,安全管控形同虚设;安全教育培训流于形式,未开展针对性安全培训;事故发生后未按规定报告,存在瞒报行为。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)免予追究责任人员

李某,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究相关责任。

(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

四川汉同振建设工程有限公司,对事故发生负有主要责任,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条第一款、第八十三条及《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四条第一款、第九条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项,结合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一项之规定,建议由德钦县应急管理局依法对其作出行政处罚;责令停止运营望龙坡搅拌站,限期办理相关报批手续,在未取得合法手续前不得恢复运营。

张某,男,四川汉同振建设工程有限公司望龙坡搅拌站现场总负责人(委托代理人),未履行现场安全管理职责,事故发生后瞒报事故、违规转移尸体,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第八十三条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项,结合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一项之规定,建议由德钦县应急管理局依法对其作出行政处罚。

徐某宫,男,四川汉同振建设工程有限公司搅拌安全管理人员,未履行安全管理职责,事故后参与转移尸体,对事故发生负有次要管理责任,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由德钦县应急管理局依法对其作出行政处罚。

(三)其他处理建议

郑某强,男,四川汉同振建设工程有限公司装载机司机,鉴于公安机关已排除刑事案件,且其作业前已按要求观察作业区域,建议所在单位根据相关规定对其作出教育、处罚,并组织参加安全警示教育及突发情况处置培训。

杜某虎、贺某峰、贺某娇,四川汉同振建设工程有限公司员工。事故发生时未坚持履行急救呼叫义务,未及时向相关部门报告事故,建议所在单位根据相关规定对其作出教育、处罚,并组织参加安全警示教育及急救技能培训。

六、事故主要教训

企业主体责任完全虚化:四川汉同振建设工程有限公司漠视安全生产法律法规,未建立基本安全管理体系,违规建设运营搅拌站,安全设施、人员培训、应急管理等均处于空白状态,是事故发生的根本教训。

现场安全管控形同虚设:搅拌站无安全警示标识、无隔离设施、无专职监护,危险区域管理缺失,未形成实质性安全管控机制,为事故发生提供了条件。

安全教育培训缺乏针对性:企业未开展精准化安全培训,员工安全意识淡薄,不识别作业风险,违规行为突出,反映出培训工作未达到实际效果。

事故报告责任意识淡薄:企业瞒报事故,违反事故报告制度,严重干扰事故调查,性质恶劣,暴露出企业法治意识和责任意识的极度缺失。

安全监管存在盲区:望龙坡搅拌站违规建设、非法运营行为长期未被发现,暴露出属地羊拉乡人民政府履行属地监管责任不到位,日常安全巡查未覆盖辖区偏远区域小型生产经营单位,动态隐患排查工作不扎实;行业主管部门对混凝土搅拌等小型生产经营单位的监管边界不清晰、执法联动不足,对未办理合规手续擅自建设运营的企业缺乏主动排查和闭环处置机制,导致非法生产经营行为长期脱离监管,安全隐患未能早发现、早制止、早消除。

七、事故整改和防范措施

(一)四川汉同振建设工程有限公司整改措施

规范现场安全管控:立即停止运营搅拌站,限期办理建设及运营相关报批手续;完善现场安全设施,设置安全警示标识及作业区域物理隔离设施;起重吊装、车辆作业等高危环节安排专职监护人员,全程管控作业安全。

健全安全管理体系:30日内建立全员安全生产责任制,明确各岗位安全职责;制定安全生产规章制度和操作规程,重点完善装载机作业、危险区域管理等专项方案;设置专职安全生产管理人员,落实安全管理责任。

强化安全教育培训:制定年度安全生产培训计划,对全体员工开展针对性培训,重点包括危险区域识别、设备安全操作、应急急救技能等内容;组织应急演练,提升员工应急处置能力;建立培训档案,确保培训考核合格后方可上岗。

规范用工管理:为全体员工购买工伤保险等社会保险,组织员工进行岗前体检;完善劳动合同,明确岗位作业范围和安全要求,杜绝违规跨区域作业。

落实事故报告及应急处置制度:组织管理人员及员工学习《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故应急条例》,建立事故及时报告流程,明确报告责任人及时限;配备急救器材,邀请医护人员开展急救技能培训,确保现场人员掌握基本急救方法,杜绝擅自中断急救的行为。

(二)企业主要负责人履职整改要求

法定代表人曾某需亲自牵头整改工作,参加安全生产法律法规及应急管理专项培训;带队开展现场安全检查,及时消除事故隐患。张某需深刻反思违法违规行为,提交书面检讨;接受安全生产法律法规及应急管理知识再培训,考试合格后方可从事相关管理工作。

(三)行业主管部门及羊拉乡政府监管措施

强化日常监管:属地政府及行业主管部门要加大对乡村区域生产经营单位的监管力度,建立“一企一档”,定期开展安全检查,消除监管盲区;对违规运营企业依法从严查处,形成监管震慑。

加强警示教育:将本次事故及辖区内近年事故案例汇编,组织辖区内企业负责人、安全管理人员开展专题培训,签订安全责任承诺书,强化安全意识和法治意识。

完善举报机制:畅通安全生产举报渠道,鼓励群众举报违规生产经营及事故瞒报、应急处置违法等行为,对查实的举报给予奖励,形成社会监督合力。


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