2025年10月12日，云南兴伦建筑工程有限公司在德钦县羊拉乡云南省金沙江上游旭龙水电站建设征地移民安置复建工程（德巴公路达拥曲至旭龙坝址段）施工工地，发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失核定为162万元人民币。

事故发生后，德钦县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，成立由县政府副县长拖顶达瓦任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、羊拉乡政府等为成员单位的事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院全程监督。调查组遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问等方式，查清了事故经过、原因及损失，认定了事故责任。

经调查认定，德钦羊拉云南兴伦建筑工程有限公司“10・12”事故是一起因作业人员无资质跨岗违规操作、违规选择吊点及斜吊作业，企业安全生产主体责任落实不到位、现场安全管控缺失、安全教育培训流于形式导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

事故发生单位：云南兴伦建筑工程有限公司，统一社会信用代码91530102MA6KAxxxxx，法定代表人李某，成立于2017年1月12日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所位于云南省昆明市盘龙区东华街道新迎社区xx，经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、桥梁工程、建筑劳务分包、工程机械设备租赁等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

相关单位及项目关系：发包方为迪庆藏族自治州搬迁安置办公室；承包方为长江勘测规划设计研究有限责任公司、襄阳路桥建设集团有限公司联合体；架桥机备案单位为襄阳路桥建设集团有限公司云南省德钦县分公司；桥梁附属工程分包单位为湖北信诚捷建筑工程有限公司；架桥机操作、维修与保养服务单位为兴伦公司（本次事故责任单位）。

项目情况：云南省金沙江上游旭龙水电站建设征地移民安置复建工程（德巴公路达拥曲至旭龙坝址段）为三级公路，路基宽7.5m，行车道宽6.5m，设计车速30km/h，沥青混凝土路面，路线总长11.86km。

事故设备情况：设备使用单位：襄阳路桥建设集团有限公司云南省德钦县分公司，设备代码：429010F05202000xxx，登记证标号：起29滇Q00002（25），发证机构：德钦县市场监督管理局。涉事架桥机经兴伦公司委托专业机构于2025年9月8日至28日检测，结果显示设备本体正常，事故与设备自身故障无关。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南兴伦建筑工程有限公司已建立部分基础安全管理流程，于2025年9月8日—28日委托专业机构对架桥机开展定期检测，检测结果正常。但在核心安全管理环节存在明显漏洞：未建立健全全员安全生产责任制，对特种作业人员资质审核把关不严；未针对起重吊装等高危作业制定专项安全管理制度和操作规程，安全技术交底流于形式；未开展针对性的高危作业安全培训，仅对从业人员进行基础岗位培训；现场安全巡查频次不足、管控不力，未建立常态化隐患排查治理机制，对跨岗违规作业等风险缺乏有效防范措施。

（三）事故发生经过

2025年10月12日6时50分，湖北信诚捷建筑工程有限公司桥梁班组班组长王某组织召开班前会议，明确云南兴伦建筑工程有限公司工人某涛、某斌的工作任务为检修架桥机电机（因架桥机影响桥面后续施工需转走，但电机存在故障），同时向全体工人交代了各施工点安全注意事项。会议结束后，某涛、某斌及其他工人陆续上岗，王某在6号桥与7号桥之间开展巡查工作。当日上午，某涛、某斌按要求完成电路检查维护作业。

10月12日13时30分，下午作业时段启动：王某在6号桥桥面巡查后，驾驶随车吊前往7号桥运送钢筋笼；某涛、某斌继续开展电机维修工作。13时40分左右，二人发现架桥机中托横移电机存在摆动情况，决定对架桥机中托轨道进行调平，并拆除横移电机排查故障（判断故障是否源于电机或电机减速箱）。随后，二人将钢丝绳固定在架桥机侧面焊块上（与设计吊点不符），由某斌掌控架桥机遥控器进行垂直起吊作业。起吊完成后，某涛向中托轨道靠近观察调平情况，当距离中托轨道约50公分，某斌提醒其“离远点，小心”，某涛随即向左移动两三步。此后现场出现异响，某涛观察到架桥机钢丝绳向自身方向甩出，顺势蹲下后，从架桥机中托缝隙发现某斌仰面倒地。

（四）事故现场情况

1.自然与地理环境。事故现场位于德巴公路达拥曲至旭龙坝址段架桥作业区域，具体为德钦县羊拉乡德巴公路格亚顶6号桥施工工地，中心坐标为东经99.706183、北纬27.7952857，核心作业点位于6号桥桥面南侧第一个桥墩上方西侧第二根桥梁北端。

该桥面处于预制梁架设施工阶段，现场周边环境：南侧紧邻德巴公路巴井隧道，北侧连接德巴盘山公路；进入现场路线为从格亚顶1号桥南侧德巴公路巴井隧道方向驶入，翻过第一个横梁后前行15米，即到达桥面中段承重横梁位置，地形为山地桥梁施工区域。

2.现场布局与安全设施情况。核心作业区域：现场架设1台红色双梁六柱架桥机，架桥机双竖梁上悬挂1台起重机（位于架桥机中部）；起重机下方设有横向承重轨道，轨道南侧分布3个方形吊耳，北侧分布2个方形吊耳，且北侧轨道存在1处12cm×2cm的脱焊痕迹；脱焊痕迹正下方的枕木上，遗留1块15cm×15cm的方形蓝色铁块（铁块中间有1个椭圆形孔），经现场比对，该铁块与承重轨道上焊接的吊耳规格一致。

涉事设备及作业状态：起重机下垂2根钢索，钢索两端均为环形结构，南侧钢索环形端套挂于承重轨道南侧西向东第一个吊耳上，钢索中间穿过1根横梁，该横梁呈南高北低倾斜状态；涉事架桥机经前期检测，设备本体无异常，但此次作业未按规定选择设计吊点。

安全设施配置：作业现场未设置任何起重作业相关安全警示标识，未安排专人进行现场安全监护，无安全防护隔离措施。

3.现场破坏情况。本次事故为起重伤害事故，未造成桥梁结构、架桥机主体及周边环境的结构性破坏，无物料倾倒、设备整体损毁等次生破坏现象。现场核心破坏痕迹仅为承重轨道北侧的1处12cm×2cm脱焊痕迹，以及对应掉落的方形蓝色铁块，无其他明显破坏痕迹。

4.伤亡关联痕迹分布。疑似血迹痕迹：距承重横梁北侧2米、西侧桥边3米处，有1处30cm×20cm的泥土堆，扫开泥土后发现疑似血液痕迹，泥土堆中夹杂带有疑似血迹的卫生纸。

个人防护装备遗留：距承重横梁北侧5米、南侧桥边1.5米处，遗留1顶黄色安全头盔，头盔上印有“襄阳路桥”字样。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者某斌，男，汉族，1972年7月19日生，居民身份证号420683197207xxxxxx，户籍所在地为湖北省枣阳市xx，系云南兴伦建筑工程有限公司劳务人员（原属湖北精进劳务有限公司，后转入该项目从事架桥机线路检查等工作）。

直接经济损失情况：经核定，事故造成直接经济损失162万元人民币，主要包括死者工亡赔偿、医疗抢救费用等。

（六）其他情况

无与事故相关的特殊气象、环境及舆论关注热点等情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，某涛于14时50分左右电话联系班组长王某，告知“某斌被东西打伤，需赶紧安排车去医院”；王某接到通知后，立即联系项目部现场管理员柯某请求协助联系车辆及120急救，随后自行驾车赶往事故现场。

德钦县应急管理局于2025年10月13日13时09分接羊拉乡党委、政府转报事故情况（“德钦县羊拉乡德巴公路工地一名工人受伤，经德钦县奔子栏镇卫生院医生抢救无效死亡”），接报后迅速组织斯某某楚、马某品、钱某平前往事故现场开展调查，并向德钦县人民政府申请成立事故调查领导小组。

存在事故迟报情况：事故发生于10月12日13时40分左右，直至10月13日13时09分才完成上报，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》中“事故发生后1小时内上报”的规定，存在明显迟报行为。

（二）事故现场应急处置情况

某涛发现某斌倒地后，第一时间上前查看，确认其受伤昏迷后立即联系救援，现场人员协助将某斌抬至项目部派来的转运车辆。

王某抵达现场后，组织人员将某斌抬上车，安排某涛随车陪护前往医院；转运车辆行驶途中短暂停靠茂顶河医务室（因未发现医护人员随即离开），于10月12日16时13分在羊拉大桥至检查站之间路段与奔子栏医院救护车相遇。

16时15分，医护人员在路边使用担架对某斌开展抢救，首次抢救持续约30分钟，经陪护人员请求，后续继续抢救10余分钟，16时50分左右医护人员正式宣布某斌死亡。

2025年10月14日，经德钦县公安局刑事侦查大队，通过现场勘验、尸表检验、调查询问等方式，排除该起事件为刑事案件。

（三）医疗救治和善后情况

医疗救治：某斌受伤后，经转运车辆送医及救护车现场抢救，因伤势过重抢救无效死亡，医疗救治流程符合常规急救规范。

善后处理：事故发生后，云南兴伦建筑工程有限公司及时联系死者家属，积极协商善后事宜。2025年10月18日，公司与某斌家属签订死亡赔偿协议（赔偿金额159万元），某斌尸体已火化，家属情绪稳定并安全返家，善后工作处置妥当。

（四）事故应急处置评估

现场自救互救及时：某涛发现事故后第一时间联系救援，现场人员配合转运伤者，为后续抢救争取了时间，自救互救环节处置得当。

事故上报存在迟报：企业未严格执行事故即时报告制度，导致事故信息上报滞后，影响了应急管理部门早期介入处置的时效性。

医疗救援衔接基本顺畅：转运车辆与救护车及时相遇，医护人员按规范开展抢救工作，医疗救援流程无明显疏漏。

总体评估：事故应急处置的现场救援、医疗救治及善后工作基本到位，但事故迟报违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，需进一步强化企业事故报告责任意识。

三、事故原因分析

（一）直接原因

某斌、某涛作为电工，违规从事起重吊装作业；违规选择吊点并进行斜吊作业；某斌未在安全范围内操作。上述行为直接导致焊块脱落、钢丝绳甩动，造成事故。

（二）间接原因

云南兴伦建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位：虽委托专业机构完成架桥机定期检测，但未严格核实作业人员特种作业资质，对跨岗违规作业风险管控缺失；未针对起重吊装等高危作业制定专项安全管理制度和操作规程，未开展专项安全培训，安全技术交底流于形式；现场安全巡查频次不足，未及时发现并制止无资质操作、违规吊点选择等危险行为。

公司主要负责人未履行安全生产第一责任人职责：未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，对企业资质审核、岗位管控、现场安全管理等环节的漏洞失察；未组织制定并实施高危作业安全培训计划，未能有效防范违规作业风险；事故发生后未按规定及时上报，存在迟报行为。

作业人员安全意识淡薄：某斌、某涛漠视特种作业资质管理与岗位分工规定，擅自跨岗违规操作，对违规作业引发的安全风险预判不足，自我防护与相互监护意识缺失。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

2025年10月14日，德钦县公安局刑事侦查大队出具现场勘验及尸表检验结果，排除某斌死亡事件为刑事案件，确认其死亡系事故导致的起重伤害；涉事架桥机经云南兴伦建筑工程有限公司委托专业机构于2025年9月8日—28日检测，结果显示设备本体正常，事故与设备自身故障无关。

（四）其他可能因素排除

经事故调查组现场勘查、人员问询及资料核查，排除人为故意破坏、突发自然灾害、设备本体故障等与事故发生相关的其他因素，事故系人为违规操作及管理疏漏导致。

四、云南兴伦建筑工程有限公司存在的主要问题

云南兴伦建筑工程有限公司特种作业人员资质管理混乱，未严格执行特种作业人员持证上岗制度；安全生产教育培训不到位，未针对起重吊装等高危作业开展专项安全培训，未向作业人员明确吊点选择、钢丝绳固定、安全作业范围等关键操作规范，安全技术交底流于形式；危险作业现场安全管理缺失，起重吊装作业未安排专门人员进行现场安全监护，未及时制止违规斜吊、近距离作业等危险行为；安全生产规章制度不健全，未建立健全全员安全生产责任制，未制定起重吊装作业专项安全管理制度和操作规程；事故发生后，未按《中华人民共和国特种设备安全法》规定及时向负责特种设备安全监督管理的部门及应急管理部门上报，存在明显迟报行为，干扰了事故应急处置与调查工作。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

某斌，云南兴伦建筑工程有限公司劳务人员。其无特种作业证跨岗违规操作架桥机，违规选择吊点、斜吊作业且未在安全范围内操作，对事故发生负直接作业责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）行政处罚建议

云南兴伦建筑工程有限公司：其上述行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十七条、第七十条第三款之规定，对事故发生负主要责任。依照《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条、第九十条第一项之规定，建议由德钦县市场监督管理部门对云南兴伦建筑工程有限公司作出行政处罚。

李某，男，云南兴伦建筑工程有限公司主要负责人。未履行特种设备安全管理领导责任，导致企业特种设备安全管理混乱、事故发生，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、第七十条之规定。依照《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条、第九十一条第一项之规定，建议由德钦县市场监督管理部门对其作出行政处罚。

（三）其他处理建议

无其他需移送司法机关或给予其他处分的责任人员。

六、事故主要教训

本次事故暴露出企业安全生产管理存在系统性漏洞，教训深刻，需举一反三：

企业安全生产主体责任落实流于形式，未将特种作业资质管理、高危作业安全管控、从业人员培训等核心要求落到实处，仅满足于基础设备检测等表面工作，对关键岗位风险和现场作业行为缺乏有效管控。

特种作业人员管理存在盲区，未严格执行持证上岗制度，对跨岗作业风险认识不足，未建立有效的岗位管控机制，导致无资质人员擅自从事高危作业引发事故。

安全教育培训针对性不足，未结合岗位实际和高危作业特点开展专项培训，仅进行泛化的安全提醒，导致作业人员安全意识淡薄、违规操作行为突出，不掌握基本的安全操作规程和风险防范技能。

事故报告责任意识薄弱，企业未履行事故即时报告义务，存在迟报行为，违反事故报告管理规定，影响应急处置时效性。

现场安全监护机制缺失，起重吊装等高危作业未安排专门人员进行全程监护，未能及时发现并制止违规操作行为，错失事故防范的最后一道防线。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，杜绝同类事故再次发生，针对事故暴露的问题，结合相关法律法规要求，制定以下整改和防范措施：

压实企业安全生产主体责任。云南兴伦建筑工程有限公司要立即建立健全全员安全生产责任制，明确从主要负责人到一线作业人员的分级安全职责；制定起重吊装等高危作业专项安全管理制度和操作规程，明确作业资质要求、吊点选择规范、安全警戒范围、现场监护职责等核心内容，经技术、安全部门审核后严格执行；建立常态化隐患排查治理机制，聚焦特种作业资质、跨岗作业、现场安全管控等重点领域，每日开展现场巡查，每周开展专项排查，建立隐患台账并实行“闭环管理”。

规范特种作业人员管理。所有特种作业必须由持有效证件的人员担任，企业要建立特种作业人员专项台账，定期核查资质证书真实性及有效性，严禁无资质、超范围作业；要加强岗位分工管控，明确各岗位作业范围和禁止性规定，通过岗前交底、现场巡查等方式，杜绝跨岗从事高危作业的行为。

强化针对性安全教育培训。企业要制定年度安全生产培训计划，针对不同岗位特点开展差异化培训，对涉及高危作业的人员额外开展专项培训，重点讲解操作规程、风险辨识、应急处置等内容；以本次事故为案例开展全员警示教育，通过现场复盘、案例分析等形式，强化作业人员的安全意识和合规操作意识，确保培训考核合格后方可上岗。

完善高危作业现场安全管控。起重吊装等高危作业需提前办理作业许可，明确指挥人员、操作人员、安全监护人员及职责，作业前必须对吊具、吊点、警戒区域等进行全面检查；现场设置明显的安全警示标识，安排专人全程监护，严禁无关人员进入危险区域，对违规操作行为立即制止。

严格执行事故报告制度。企业及主要负责人要认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，强化事故即时报告意识，建立健全事故报告流程，确保事故发生后第一时间按规定上报，杜绝迟报、漏报、瞒报行为。

行业主管部门强化监管。行业主管部门要加大对建筑施工领域的安全监管力度，重点核查特种作业人员资质、高危作业安全管理、安全教育培训等情况；开展专项整治行动，严厉打击无资质操作、跨岗违规作业、迟报事故等违法违规行为；定期组织企业负责人、安全管理人员开展安全生产法律法规培训，提升企业安全管理水平。