2025年10月15日，云南省德钦县佛山乡乡镇旅游道路扩宽及提升改造项目钢栈桥施工现场，四川中正源建设工程有限公司（以下简称“中正源公司”）承包的吊装作业中发生一起一般事故，造成1人死亡，直接经济损失核定为160万元。

事故发生后，德钦县人民政府于10月16日成立以副县长拖顶达瓦为组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、佛山乡政府为成员单位的“德钦佛山中正源建设工程有限公司‘10·16’事故调查组”，并邀请县纪委监委、县检察院全程监督。调查组遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、资料查阅、调查取证、人员询问等方式，查清事故经过、原因及损失，认定事故责任。

经调查认定，德钦佛山四川中正源建设工程有限公司“10·15”起重伤害事故，是一起因无资质违规指挥、作业人员违规停留危险区域、企业安全生产主体责任不落实、现场安全管控缺失导致的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.事故发生单位：四川中正源建设工程有限公司。统一社会信用代码：91510100MA6CE1xxxx；法定代表人：高某；法定代表人授权委托人：苏某；成立日期：2018年4月26日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：成都高新区天仁路887号3栋1单元xx；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程等（凭资质证书经营）；安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2020〕00xxxx，许可范围：建筑施工，有效期至2026年1月6日。

2.相关单位及项目关系：发包方为四川禄信昇建设工程有限公司；吊车租赁单位为德钦县古水有办法工程机械租赁有限公司（以下简称“古水租赁公司”），吊车操作员和某华持有有效操作证，租赁公司负责人腊某持有Q1起重机械指挥证（未参与本次指挥）。

3.项目情况：云南省德钦县佛山乡乡镇旅游道路扩宽及提升改造项目为三级公路，路基宽7.5m，行车道宽6.5m，设计车速30km/h，水泥混凝土路面，路线总长2.7km。项目旨在改善移民通行条件，提升道路抗灾能力，服务沿线村落及相关设施。

4.属地监管单位：德钦县佛山乡人民政府负责辖区内安全生产日常监督，协助上级部门开展工作。

5.事故设备情况：经核查，事故设备（车牌号：云R29592，车辆识别代号：L5E6H3D21SA051879）为一台中联牌ZLJ5338JQZ25V型汽车起重机，车辆类型登记为“重型非载货专项作业车”。该设备采用可自主行驶的车辆底盘与上装起重机构成，驾驶室分离。据设备提供方古水租赁公司出具的定期检测报告（2025年9月）及事故现场核查，该设备性能、制动系统、吊具等均符合安全标准，未发现与本次事故相关联的故障因素。

根据国家《特种设备目录》（2014版）规定，纳入安全监察的“流动式起重机”种类不包括“汽车起重机”。地方市场监督管理部门亦明确，汽车起重机自目录调整后已不再作为特种设备管理。因此，该事故设备不属于《中华人民共和国特种设备安全法》所定义的“特种设备”范畴，其事故不适用于特种设备相关安全技术规范及事故调查程序。

（二）事故发生经过

2025年10月15日8时许，古水租赁公司吊车操作员和某华抵达施工现场，完成吊车预热、支脚水平检查及常规动作检测，随后，中正源公司班组长张某杰、总包单位安全员周某忠将对讲机调至2频道用于作业沟通（吊车租赁方腊某在场但未参与本次作业沟通）。

同期，张某杰组织4名当地临时工（含死者鲁某某玛，当日8时30分首次到岗，未接受专项培训）整理现场物料。周某忠分发对讲机后，提醒作业人员佩戴劳保用品、远离危险区域，完成吊具及钢丝绳检查并拉设警戒线。因下游场地未平整，作业暂未启动，张某杰带领1名临时工前往桥墩分线测量，腊某在桥墩处观察另一台吊车进场。

10时左右，下游场地平整完成，张某杰返回后安排鲁某某玛等3名临时工在吊机前安装钢丝绳、卡子，将钢栈桥横梁绑定并挂至吊钩。张某杰询问“是否可以吊装”，得到肯定回应后，告知“准备起吊”，随即返回桥墩继续分线。

11时30分许，张某杰通过对讲机向和某华发出“起吊”指令，和某华鸣笛两声后操作起钩。起吊数秒后，现场人员发现鲁某某玛仍在危险区域内，被起吊的横梁碰撞受伤，和某华才紧急停止作业。

（三）事故现场情况

1.自然与地理环境。事故现场位于云南省迪庆藏族自治州德钦县佛山乡古水电站R5公路施工段，中心坐标为东经98.7369529、北纬28.6111959，具体定位为R5公路1880米处。该路段处于施工状态，尚未正式通行，地形为山地施工区域，空间相对狭窄。

现场周边环境：中心现场南侧紧邻刷曲河电站排水渠及R5公路施工架桥桥墩，东侧为澜沧江水域，西侧靠山体，北侧通过盘山公路与主干道相连，无其他建筑物或人员密集区域分布。

2.现场布局与安全设施情况。核心作业区域：距离南侧刷曲河电站排水渠架桥点30米处的公路东侧（距西侧山体4米），摆放有三叠桥梁主梁，呈三角分布。单根桥梁主梁长3米、宽0.8米、重约1吨，其中最北侧单独摆放1根，南侧并排设置两叠（东侧叠层5根、西侧叠层6根）。事发时吊取的桥梁主梁，原临时放置于公路中间，事故后被工友吊移至西侧叠层最上方。

配套材料摆放：核心作业区域南侧5米处，公路两侧零散堆放有架桥用配套工程材料及零件。

涉事设备及吊具：事发作业吊车已被移动至核心作业区域北侧3公里的岔路空地处，经现场核查，吊车设备本体无故障，操作机构运行正常；在该吊车上查获事发时使用的两个挂钩，在古水电站员工住宿区查获对应吊绳。

安全设施配置：作业区域已拉设警戒线，但未明确专人看管，现场未设置任何起重作业相关安全警示标识。

3.现场破坏情况。本次事故为起重伤害事故，未造成建筑物、构筑物及周边环境结构性破坏，周边山体、排水渠及澜沧江水域未受事故影响，环境保持原有状态，无其他明显破坏痕迹。

4.伤亡人员位置关系。死者鲁某某玛的倒地位置位于核心作业区域的吊臂覆盖危险范围内，西侧山体与道路交界处，地面无血迹留存。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡：事故造成1人死亡。死者鲁某某玛，男，藏族，1971年5月28日生，身份证号53342219710xxxxxxx，户籍所在地云南省迪庆州德钦县佛山乡xx，系中正源公司临时聘用劳务人员。

2.直接经济损失：

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86），截至2025年11月24日，事故造成直接经济损失160万元。

（五）其他情况

事故发生时当地天气晴朗，无暴雨、大风等影响作业的极端气象条件；事故未引发舆情关注及次生灾害。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.现场上报：事故发生后，和某华立即停止作业，张某杰于当日12时左右向中正源公司授权委托人苏某电话汇报“工地出事，人员送医”，苏某从成都赶往现场并通过总包单位项目负责人李亮亮对接救援进展。

2.政府接报：德钦县应急管理局于10月16日9时接到佛山乡政府转报事故情况，随即组织斯某某楚、马某品、钱某平赴现场调查。

（二）事故现场应急处置情况

1.现场自救：事故发生后，现场人员立即将鲁某某玛转移至空旷区域，采取掐人中、呼喊等初步处置措施。周某忠联系杨某林驾车到场，10分钟内将伤者抬上车，由杨某林、腊某及2名工人护送就医，周某忠随后到达。

2.后续处置：和某华于当日13时接到租赁方通知，返回现场将横梁移至路边、拆除钢索卡扣，收起吊车大臂后撤离。经德钦县公安局刑事侦查大队，通过现场勘验、尸表检验、调查询问等方式，排除该起事件为刑事案件。

3.事故迟报：事故实际发生于10月15日11时30分许，至10月16日9时完成上报，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》中“事故发生后1小时内上报”的规定，存在明显迟报行为。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治：10月15日12时许，鲁某某玛被送至德钦县人民医院，经诊断为肝脏破裂、脾脏受损，14时下达病危通知书，18时完成手术转入ICU；10月16日4时58分，经抢救无效死亡。

2.善后处理：10月16日，中正源公司、总包单位及租赁公司与死者家属签订赔偿协议（赔偿金额160万元），尸体已火化，家属情绪稳定并安全返家。

（四）事故应急处置评估

现场人员自救及时，伤者转运响应迅速，医疗救治符合急救规范，善后工作处置及时妥当，事故未出现因善后处理不到位引发群体性事件和负面舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

鲁某某玛未接受专项培训，安全意识淡薄，对作业岗位的危险性认识不足，在完成吊装作业绑定工作后未及时撤离吊臂覆盖范围作业区，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1.企业主体责任缺失：中正源公司未聘请持Q1证的专职指挥人员，违规安排无资质人员指挥；临时用工管理混乱，未开展专项培训；租用吊车未签订安全协议，责任划分不清；未制定吊装专项方案，风险管控空白。

2.现场安全管理漏洞：总包单位安全员周某忠未全程监护吊装作业，未在起吊前复核人员撤离情况；现场警戒线无专人看管，未采取物理隔离等强化措施；对张某杰无资质指挥、临时工违规停留等问题未及时制止。

3.人员安全意识淡薄：张某杰漠视资质规定擅自履职；鲁某某玛未遵守安全提醒；和某华未严格执行安全确认流程，作业人员及管理人员均存在安全意识缺失问题。

4.企业负责人履职不到位：中正源公司授权委托人苏某未建立全员责任制，未组织制定安全制度及培训计划，未督促排查隐患，对事故发生负领导责任。

四、四川中正源建设工程有限公司存在的主要问题

中正源公司未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全职责及考核机制；未针对起重吊装等高危作业制定专项安全管理制度、操作规程及作业方案；安全管理机构设置不健全，现场安全管理依赖班组长及总包单位安全员，未配备专职安全管理团队；特种作业人员管理混乱，未建立完整资质审核台账；临时用工管理缺失，未制定岗前培训、作业监护等制度；隐患排查治理流于形式，未形成“排查－整改－销号”闭环机制。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

鲁某某玛，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议对其免予追究相关责任。

（二）对有关责任人员和单位的行政处罚建议

1.四川中正源建设工程有限公司，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十三条及第四十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由德钦县应急管理局依法对其处罚。

2.苏某，男，四川中正源建设工程有限公司法定代表人授权委托人，对公司安全生产管理工作重视不够，安全管理和责任落实不到位，隐患排查治理缺失，组织开展安全教育培训力度不足。履行主要负责人职责不到位，对事故的发生负有责任，且在事故发生后，没有将事故及时报告政府有关部门，对此事故存在迟报行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第七项及第八十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款结合第一百一十条第二项之规定，建议由德钦县应急管理局依法对其处罚。

（三）其他处理建议

1.张某杰，男，四川中正源建设工程有限公司班组长。其违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款（无资质从事特种作业）、第四十三条（危险作业未落实安全管理）、第五十七条（违反操作规程）之规定，无Q1证擅自指挥吊装，与事故发生有因果关系，建议所在单位根据相关规定对其作出教育、处罚。

2.和某华，男，德钦县古水有办法工程机械租赁有限公司吊车操作员。其违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“危险作业应当确保操作规程的遵守和安全措施的落实”、第五十七条“从业人员应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”之规定，作为吊车操作直接责任人，明知视线受阻未核实现场人员状态便启动起吊作业，未履行“起吊前安全确认”核心职责，其违规操作与事故发生有因果关系，建议所在单位根据相关规定对其作出教育、处罚。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实流于形式：中正源公司未将特种作业管理、临时用工培训等核心要求落地，仅满足表面安全措施，未建立实质性风险管控机制，是事故发生的根本原因。

（二）特种作业管控形同虚设：企业未严格执行特种作业人员持证上岗规定，无资质人员擅自指挥高危作业，持证操作员违规操作，暴露出企业资质审核、岗位管控的严重漏洞；租赁公司未履行人员管理责任，对操作员日常监督缺失。

（三）属地监管存在“宽松软”问题：佛山乡政府未吸取同类事故教训，对辖区内施工企业安全监管流于形式，隐患排查不深入，连续发生事故反映出监管长效机制缺失，未能守住安全生产“最后一公里”防线。

（四）安全教育培训缺乏针对性：企业对临时工岗前培训缺失，政府安全宣传教育泛化，导致作业人员安全意识淡薄、违规操作行为突出，不掌握基本的安全操作规程和风险防范技能。

（五）事故报告责任意识淡薄：苏某违反事故报告管理规定，迟报事故，影响应急处置时效性，反映出事故报告责任体系未有效落实。

八、事故整改和防范措施

（一）四川中正源建设工程有限公司整改措施

1.健全安全管理体系：建立全员安全生产责任制，明确从负责人到一线人员的安全职责及考核标准；制定起重吊装等高危作业专项安全方案及操作规程，经技术、安全部门审核后备案执行；完善危险作业审批制度，吊装作业需办理许可并明确“指挥－操作－监护”三方职责。

2.规范人员管理：建立特种作业人员专项台账，核查资质有效性，定期组织复审；临时用工实行“准入－培训－考核－上岗”全流程管理，吊装作业相关临时工需接受不少于16学时专项培训，考核合格后方可上岗；为作业人员配备合格劳保用品，明确佩戴及检查要求。

3.强化现场管控：起重吊装现场划定刚性警戒区域，设置物理隔离及警示标识，安排专职监护人员全程看管；作业前核对指挥、操作、监护人员资质，复核吊具、吊点及人员撤离情况；规范对讲机通讯机制，明确起吊、停止等指令信号，避免指令混淆。

4.完善应急管理：制定吊装作业应急处置方案，配备急救器材，每季度组织实操演练。

（二）企业主要负责人履职整改要求

苏某需牵头组织企业安全整顿，带队开展现场安全检查；参加安全生产法律法规专项培训，取得安全管理资格证书；组织全员安全警示教育，以本次事故案例复盘反思；建立企业安全隐患举报机制，对排查的隐患实行“清单化”闭环整改；梳理事故即时报告流程，明确报告时限及内容，杜绝迟报、瞒报。

（三）佛山乡政府监管整改要求

1.开展专项整治行动：组织开展辖区内建筑施工、机械作业领域安全专项整治，重点排查特种作业资质、临时用工培训、现场安全管控等隐患，建立问题台账并闭环整改。

2.健全监管机制：建立“一企一策”监管台账，对辖区内施工企业实行每月不少于1次的现场检查。

3.强化警示教育：将本次事故及辖区内近年事故案例汇编，组织辖区内重点企业负责人、安全管理人员开展专题培训，签订安全责任承诺书。