2026年1月25日18时20分，德钦县应急指挥中心接公安快报通报：“德钦县羊拉乡接报一起人员死亡警情”。德钦县人民政府立即启动应急响应机制，指派县公安局、县应急管理局等相关部门工作人员开展调查处置工作。经核实，2026年1月24日14时50分许，德钦县羊拉乡茂顶村望龙坡搅拌站发生一起亡人事故，造成1人死亡。

德钦县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，于2026年1月24日成立由县政府副县长拖顶达瓦任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、县自然资源局、县环保局、县住建局、县林草局、县水务局、羊拉乡政府等为成员单位的事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院监督。

调查组遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、人员问询和综合分析等方式，查清了事故经过、原因，认定了性质，针对事故发生原因及暴露出的问题，提出了相关工作建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

事故发生单位：四川汉同振建设工程有限公司。统一社会信用代码91512022MACDxxxxxx；法定代表人曾某；成立日期2023年3月22日；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；住所位于成都市青羊区xx；经营范围包括建设工程施工、施工专业作业、土石方工程施工等（凭资质证书经营）；安全生产许可证编号（川）JZ安许证字〔2024〕01xxxx，许可范围为建筑施工，有效期至2027年8月23日。

相关单位及项目关系：无明确发包方、承包方等关联单位，望龙坡搅拌站由四川汉同振建设工程有限公司自主建设运营，主要从事混凝土生产销售，供应当地私人及单位使用。

项目情况：望龙坡搅拌站于2024年5月开始建设，未向相关部门办理报批手续，属于违规运营；搅拌站配备1台装载机、两台罐车、1套混凝土搅拌设备，日常从业人员6人。

属地监管单位：德钦县羊拉乡人民政府负责辖区内安全生产日常监督，协助上级部门开展工作。

行业监管部门：县住建部门、环保部门负责相关资质审批；县自然资源、县林草、县水务等部门负责土地使用规划审核。

（二）事故发生位置

四川汉同振建设工程有限公司德钦县羊拉乡茂顶村望龙坡搅拌站拌合楼搅拌机舱室。

（三）事故涉及设备情况

涉事设备为“仕高玛”牌搅拌机，型号：MAW3000/2000SDYSO，机台编号：180801320WY，生产日期：2018/09；经现场核查，设备本体无故障，操作机构、制动系统等关键部件无故障关联因素。

（四）事故现场情况

自然与地理环境：事故现场位于德钦县羊拉乡茂顶村望龙坡搅拌站作业区域，中心坐标为北纬28°43'7”、东经99°7'43”。该区域为山地乡村搅拌站场地，周边无人员密集区域，搅拌站北侧连接乡村道路，南侧为空旷场地，西侧临近山体，东侧为搅拌站配料机及料仓区域，地形相对开阔但作业区域无明确划分。

现场布局与安全设施情况：搅拌设备出料斗内横向放置一块木板，经调查推测系郑某强检修设备时的站立支撑点；木板与搅拌主机垂直间距约1米，出料斗水平面与主机侧面存在约0.3米的间隙。拌合楼无作业区域隔离防护设施，无安全操作规程；搅拌站机械操作室未设置安全警示标识，无作业指挥信号装置，安全防护完全缺失。

现场破坏情况：未造成搅拌楼建筑物、设备设施结构性破坏，无其他次生破坏现象。

伤亡关联痕迹分布：郑某强倒地位置为搅拌设备出料斗内，无其他异常痕迹。

（五）其他情况

事故发生时当地天气晴朗，无暴雨、大风等影响作业的极端气象条件；事故未引发舆情关注及次生灾害。

（六）事故造成人员伤亡

事故造成1人死亡。死者郑某强，男，汉族，1973年4月16日生，居民身份证号513125197304163018，户籍所在地为四川省雅安市石棉县永和乡玉龙村2组22号，系四川汉同振建设工程有限公司铲车司机兼电工，于2025年4月入职。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

现场上报：事故发生后，贺某娇立即向张某、徐某宫报告情况，未向公司主要负责人及上级管理部门报告，仅自行联系死者家属告知事故情况。

政府接报：德钦县人民政府于2026年1月25日18时20分接到公安部门警情通报，经初步核实后于2026年1月26日启动调查程序。

（二）事故现场应急处置情况

现场救治措施：2026年1月24日14时50分左右，拌合站现场负责人贺某娇听到异响后发现郑某强仰面倒在拌合楼出料斗内，贺某娇与周某将其拖出料斗后放至过道内进行了心肺复苏，之后立即将其移至车内送医，并拨打120急救电话，履行了法定急救程序。

尸体转移及现场破坏：17时10分左右，贺某娇在未联系任何相关部门的情况下，将尸体转移至香格里拉殡仪馆与家属会合，未对事故现场进行保护，对事故调查取证造成一定影响。

后续现场处置：2026年1月26日，事故调查组进场开展现场勘查时，无事发现场照片及录像，调查组通过调取询问笔录、核实相关人员陈述、核查涉事设备等方式还原事故现场。

（三）医疗救治和善后情况

医疗救治：贺某娇于15时10分左右与德钦县第二人民医院（德钦县奔子栏镇中心卫生院）取得联系，15时50分与医院救护车在羊拉大桥附近接到伤者，经过大约40分钟的抢救后抢救无效宣告死亡。

善后处理：2026年1月25日17时许，贺某娇、徐某宫等人与郑某强家属在香格里拉会合，双方就赔偿事宜进行协商，2026年1月26日达成一致并签订《一次性补偿协议书》，四川汉同振建设工程有限公司向家属支付各项工伤赔偿金共计240万元，家属自行将尸体运回老家处理，家属情绪稳定，善后工作处置完毕，未引发群体性事件和负面舆情。

（四）事故应急处置评估

事故应急处置存在严重问题：一是企业未按规定报告事故，导致事故复杂化和扩大化；二是企业在“11·30”事故未处置完成期间私自经营；三是企业未落实安全生产主体责任且无安全操作规程，员工无应急处置能力。总体来看，企业应急管理体系完全空白，应急处置不符合相关法律法规要求。

三、事故调查及事故认定

（一）现场勘查情况

事故发生位置位于四川汉同振建设工程有限公司德钦县羊拉乡茂顶村望龙坡搅拌站拌合楼搅拌机舱室。现场无血液、体液或者人体组织等痕迹，设施设备及建筑无损坏。

（二）事故发生经过

2026年1月24日7时许，四川汉同振建设工程有限公司望龙坡搅拌站员工郑某强、贺某娇率先到岗，开始进行混凝土拌合工作，随后杜某虎、周某等人陆续抵达，开始进行混凝土运输。早上生产过程中，贺某娇听到搅拌机有异响，安排郑某强在完成生产后对设备进行检修。中午12时20分左右，工作人员陆续用午餐后继续生产。14时03分，完成全部生产任务。贺某娇之后对搅拌机进行清洗工作，于14时30分左右完成了搅拌机清洗。工人完成收尾工作后陆续下班，杜某虎在郑某强车里等贺某娇和郑某强，周某在自己车内等罐车司机。

14时40分左右，贺某娇接到郑某强电话。郑某强说：“下午我要去弄罐车。”贺某娇回道：“你不是要检查搅拌机吗？”过几分钟后，郑某强来到拌合楼操作室对贺某娇说：“今天不弄搅拌机了。”贺某娇同意并让其下班。14时50分左右，贺某娇在操作室听到异响。出门查看情况时，发现郑某强仰面倒在出料斗内。贺某娇去拉时，因力量不足拉不动，随即呼喊周某来帮忙。两人合力将郑某强拖出出料斗后，发现其呼吸困难、意识不清。贺某娇对其做了心肺复苏。周某到楼下让杜某虎将车倒到拌合楼楼梯口。随后，三人一起将郑某强移至五菱车内，由杜某虎驾驶、贺某娇陪护，开车往医院送。在车上，贺某娇用自己的手机拨打120急救电话，但因信号原因，打了几次都没联系上。之后，贺某娇借用杜某虎的手机继续拨打，与香格里拉120救助中心取得联系。救助中心告知要与就近的医院联系，并提供了德钦县第二人民医院（德钦县奔子栏镇中心卫生院）的救助电话。15时10分左右，贺某娇与医院取得联系，告知需要救护车，患者正在送往医院的途中。15时50分，与医院救护车在羊拉大桥附近接到伤者。经过大约40分钟的现场抢救后，患者仍然无呼吸、无心跳，心电图呈直线。16时30分左右，抢救无效，宣告临床死亡。

随后按照医护人员的要求，贺某娇和杜某虎跟随救护车到德钦县第二人民医院（德钦县奔子栏镇中心卫生院）开具相关材料，因奔子栏医院无存放尸体场所及非直系亲属不能开具死亡证明等原因，贺某娇经与家属联系并按家属要求开具了医院诊断书后将死者运送至香格里拉殡仪馆，后续事宜双方约定在香格里拉进行协商。2026年1月25日5时30分许，家属到达殡仪馆，在检查尸体过程中发现其背部有伤痕，对公司所说的因病死亡的说法产生异议，死者侄子郑某伟于5时35分拨打报警电话，要求公安机关介入调查。2026年1月26日双方达成赔偿协议，家属将尸体运回处理。

（三）死因调查情况

德钦县公安局接报后立即组织法医、县刑警大队、羊拉派出所民警等警力开展调查工作，通过尸表检查、对现场相关人员调查询问、现场勘查等，排除了他杀等刑事案件因素。尸表检查发现死者背部、腰部有擦挫伤痕，骨骼完整，未发现明显外部致死痕迹。查明具体死因需要对尸体进行解剖检查，家属对死亡原因未提出异议，也拒绝遗体解剖，没有进行病理鉴定。

德钦县第二人民医院（德钦县奔子栏镇中心卫生院）出具的门诊病历单、院外死亡个案死亡陈述单、居民死亡医学证明（推断）书；家属对死者生前患有心脏基础疾病、高血压的“关于死者基础疾病死亡的情况说明”；工友叙述患者长期表示腹痛及当天出现呼吸困难、意识不清等症状；救护车于15时50分在羊拉大桥附近接到患者，查看患者，患者已无生命体征，呼吸：0次/分，脉搏：0次/分，血压：测不出，口唇青紫，四肢皮肤湿冷僵硬，瞳孔散大，对光反射消失，立即就地进行心肺复苏，予开通静脉，“肾上腺素1mg”静推，持续心肺复苏，经抢救至16时30分患者仍无呼吸、心跳，心电图呈一条直线，于16时31分停止抢救，抢救无效，宣布临床死亡。经德钦县第二人民医院（德钦县奔子栏镇中心卫生院）出具的居民死亡医学证明（推断）书推断直接死亡原因：符合高血压引发心肌梗死，呼吸心跳停止。

（四）事故发生原因分析

调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证、人员询问和综合分析等方法，分析事故发生原因如下：

1.根据现场贺某娇、周某的询问笔录及现场勘验情况，贺某娇在听到异响后发现郑某强仰面倒在出料斗内，呼吸困难、意识不清，未发现外表创伤及出血情况。

2.根据杜某虎的询问笔录，郑某强事发时佩戴了安全帽。

3.根据现场人员询问笔录及查阅“商品砼自动化生产管理系统（TGL）”的生产任务单及作业清单，发现1月24日14时03分后无作业记录，设备处于断电停运状态。

4.根据现场勘验，未造成搅拌楼建筑物、搅拌设备设施结构性破坏，无其他次生破坏现象；搅拌机结构属于进料口和出料口上下通透，不属于密闭空间；郑某强倒地位置为搅拌设备出料斗内，不存在坠落、跌伤风险，现场无血液、体液或者人体组织等痕迹。

综上所述，可排除作业过程中产生中毒或者窒息的可能、可排除作业过程中遭受电击伤害的可能、可排除作业过程中遭受物体打击的可能、可排除作业过程中遭受机械伤害的可能、可排除刑事案件的可能，不能排除其因自身疾病导致死亡的可能。

（五）其他因素排除

经事故调查组现场勘查、人员询问及资料核查，排除以下因素与事故关联：

排除设备故障因素：涉事搅拌机除有异响外运行正常，事发时设备处于关闭断电状态；

排除人为破坏因素：现场无外力破坏痕迹，相关人员问询笔录一致，无故意制造事故的行为；

排除气象影响因素：事发时天气晴朗，无影响作业的极端气象条件；

排除第三方责任因素：事故发生于企业内部作业区域，无第三方参与，与其他单位无关。

（六）事故性质认定

综合分析现场勘验情况、调查询问记录、医院诊断相关材料、尸表检查记录、家属及工友叙述材料等情况，经调查组集体讨论，认定德钦羊拉四川汉同振建设工程有限公司“1·24”亡人事故，是一起员工在设备检修过程中因自身疾病引发死亡的非生产安全事故。

四、相关工作建议

（一）四川汉同振建设工程有限公司整改措施

1.规范现场安全管控：立即停止运营搅拌站，不得擅自恢复任何生产经营活动。若后续确有恢复运营意愿，需按规定完成土地、环保、安全等全部报批手续，经县级相关部门联合验收合格后，方可按程序申请复工，否则依法予以取缔。

2.健全安全管理体系：重新建立全员安全生产责任制，明确从法定代表人到一线员工的安全职责；制定搅拌机操作、设备检修、应急处置等专项安全规章制度和操作规程，配备专职安全生产管理人员，全程管控作业安全。

3.规范用工管理：全面梳理员工档案，强制组织全员进行岗前及年度体检，建立员工健康台账；为全体员工足额购买工伤保险等社会保险，保障员工合法权益；明确岗位作业范围和安全要求，杜绝违规跨区域作业。

4.落实事故报告及应急处置制度：组织管理人员及员工学习《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故应急条例》，严格落实事故报告制度，明确报告流程、责任人和时限；配备急救器材，开展急救技能培训。

（二）县级有关部门监管整改措施

1.开展专项排查整治：各部门依据自身职责，在全县范围内开展搅拌站、小型建筑施工企业专项整治行动。县应急管理局重点核查安全制度落实、应急处置预案等情况；县住建局聚焦资质审批、施工安全规范等环节；县自然资源局、林草局、水务局分别负责土地使用、生态保护、水利相关合规性排查；县环保局严查环保达标情况，各部门各司其职、分工协作，建立隐患台账，实行“清单化+闭环”管理，对违规企业依法从严查处。

2.举一反三强化行业监管：各主管部门以四川汉同振建设工程有限公司两起事故为典型案例，深刻反思行业监管盲区和漏洞，完善“一企一档”监管机制，对辖区内同类企业实行每月不少于1次的现场检查，重点核查手续办理、安全制度落实、员工培训、设备检修等情况；检查过程中同步开展宣传提醒，现场讲解典型事故教训和安全常识，确保监管无死角、宣传有实效。

3.压实部门监管责任：明确各行业主管部门的安全生产监管职责，落实“谁审批、谁监管，谁主管、谁负责”的责任，对监管不力、失职渎职导致事故发生的，依法依规追究相关部门及人员责任；加强部门联动执法，形成“发现－查处－整改－复查”的监管闭环，严厉打击违法违规生产经营行为。

（三）属地乡政府监管措施

1.落实属地管理责任：羊拉乡人民政府要切实履行属地安全生产管理责任，加大对辖区内生产经营单位的日常巡查力度，每周开展不少于1次的安全检查，及时发现并制止违规生产经营行为；检查时同步开展安全宣传，结合本地案例普及事故报告、隐患排查等基础常识，确保问题早发现、早处置，宣传不脱节。

2.建立长效监管机制：对辖区内企业建立动态监管台账，重点标注有违规记录、安全隐患较多的企业，实行“重点监管+跟踪督办”；畅通群众举报渠道，鼓励群众举报违规生产、事故瞒报等行为，对查实的举报给予奖励，形成社会监督合力。