德钦县供排水有限责任公司“5·13”

溺水一般事故调查报告

2022年5月13日10时18分许，德钦县供排水有限责任公司发生一起人员溺水事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，德钦县人民政府成立了县人民政府副县长培布同志为组长，县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会、县财政局等为成员单位的“5·13”事故调查组，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

事故单位：德钦县供排水有限责任公司

统一社会信用代码：91533422219440561N

法定代表人：阿茸

成立日期：2002年06月07日

注 册 地：德钦县

经济类型：有限责任公司（国有独资）

经营范围：自来水生产和供应、供排水工程的勘察、设计、施工、水管道安装；建材经营、物业管理综合服务。

（二）企业与死者关系情况

死者陈德志，男，藏族，1960年09月19日出生，住址：云南省迪庆藏族自治州德钦县升平镇阿墩子村委会中心街13号；因家庭困难，属德钦县供排水有限责任公司长期进行务工扶持人员，主要服务是看门、打扫院子卫生。2018年8月，由于陈德志年龄过大，德钦县供排水有限责任公司将其劝退不再使用,但由于其家庭困难，反复要求继续在厂区服务。以解决群众困难为出发点，德钦县供排水有限责任公司与陈德志签订了《一水厂值班人员聘用协议》，服务有效期为2018年9月1日至2022年9月1日。

二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

2022年5月13日09时20分许，陈德志一人进入一水厂工作，09时55分许进入一水厂过滤厂房外围过道开展卫生清扫，10时01分进行外围过道清扫后离开厂房，10时16分许又拿着拖把重新进入厂房，10时18分许翻越围栏手持拖把进入循环池禁区中间隔段池壁顶沿（宽度仅为22cm）。监控视频显示，事发时当事人在用拖把清洁循环池禁区中间隔段池壁顶沿，并未出现紧张情绪。10时21分许，陈德志不慎失足落入4号反应池中，反复尝试自救后，于11时34分体力不支溺水下沉。13时01分，其妻子进入厂房寻找当事人无果。13时07分，其长子陈小军（供排水公司职工）进入厂房寻找，于13时10分发现当事人溺水在四号池中，便第一时间对该水池进行排水。13时31分县公安局民警到达现场，13时34分成功打捞。

（二）事故救援与应急处置情况

1、事故应急救援情况。家属陈小军发现当事人后，于13时15分许及时向公司负责人报告，并向升平镇派出所、县消防救援大队、县120中心求助。升平镇派出所、县消防救援大队及水厂职工共同合作打捞当事人后，120中心救护人员确认其己死亡。县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、县住建局等部门第一时间赶赴现场开展处置工作。该事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

2、事故善后处理情况。现场救援工作结束后，由县人民政府常务副县长鲁进武、副县长培布主持，组织县应急管理局、公安局、住建局、财政局、升平镇人民政府、德钦县供排水有限责任公司等单位，及时召开多次会议，部署推进事故处置工作。一是由德钦县供排水有限责任公司做好家属情绪安抚和死者善后处理工作，县住建局和升平镇人民政府给予帮助支持，稳定局面并防止事态影响扩大；二是由县应急管理局、住建局开展事故初步调查，县公安局予以配合；三是由县公安和应急管理局把握好事故信息的时限、要素和程序要求，按规定上报相关事故信息；四是尽快恢复供水，确保居民正常用水安全；五是由升平镇做好群众教育引导，稳定舆情；六是由县应急管理局尽快提出事故调查组请示，并由县公安局、住建局、应急局等有关部门组成事故调查组，依法开展事故调查工作。

（三）应急处置评估

事故发生后，县人民政府政府及相关单位高度重视事故处置工作，迅速启动应急机制，相关负责人和应急管理队伍及时到达现场，积极开展事故调查和善后处置等工作。在整个事故处置过程中，由于组织有力，没有发生次生伤亡情况。同时，县住建局及县财政局积极协助德钦县供排水有限责任公司办理事故善后事宜，与死者家属充分协商沟通，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故造成直接经济损失情况

事故造成直接经济损失情况：事故调查组依据相关规定，核定事故造成直接经济损失约为36.26万元。

　　四、事故原因及性质

（一）直接原因

陈德志违反制度，翻越围栏进入循环池禁区中间隔段池壁顶沿（宽度仅为22cm），不慎失足落入4号反应池中，自救无果死亡。

（二）间接原因

　　德钦县供排水有限责任公司对一水厂管理制度执行不严格，未及时发现异常情况，对职工安全培训教育不到位。循环池禁区属于该企业安全高风险区域，是重点管理区域，公司对循环池禁区管理制度执行不严、管控不够，且事故当天无人管理，导致事故当事人进入循环池禁区无人制止，引发了事故。同时，德钦县供排水有限责任公司对职工安全培训教育不到位，职工无安全意识，翻越围栏进入循环池禁区，引发了事故。　

　　（三）事故性质

经事故调查组认定，该事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）德钦县供排水有限公司

对水厂高风险区域管理制度落实存在不足，执行不够严格，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对德钦县供排水有限公司进行行政处罚。

（二）德钦县供排水有限公司董事长、总经理阿茸

未认真组织实施本单位安全生产规章制度，未认真落实安全风险管控工作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定“组织制定并实施本单位安全生产责任制度和操作规程”、“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对德钦县供排水有限公司董事长、总经理阿茸进行行政处罚。

（三）事故当事人陈德志

超出规定服务内容，擅自进入一水厂循环池厂房进行卫生清扫，并翻入循环池禁区中间隔段池壁顶沿清理卫生，违反安全生产管理制度，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　五、事故防范和整改措施

（一）德钦县供排水有限责任公司

应汲取本起事故深刻教训，切实加强落实安全教育制度，落实安全生产制度，特别要强化厂区内高风险区域管理、监控、值班等制度的执行，完善劳务扶持等公益性人员的管理方式，采取措施防范此类事故的发生。同时要加强对职工安全生产管理制度、安全操作规程的教训培训，切实提高职工的安全意识。

（二）县住建局、财政局

应汲取本起事故深刻教训，认真履行行业监管和主管部门的安全监管责任，加强对德钦县供排水有限责任公司的监督管理，认真督促检查企业的安全生产工作，防止发生各类安全生产事故。