德钦县人民政府办公室关于印发《德钦县建立分级诊疗实施意见（实行）》的通知

德政办发〔2017〕143号

各乡（镇）人民政府，县直各委、办、局：

《德钦县建立分级诊疗实施意见（实行）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

附件：德钦县建立分级诊疗实施意见（实行）

德钦县人民政府办公室

2017年1月15日

德钦县建立完善分级诊疗制度实施意见

（实行）

根据《迪庆州人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见（试行）》（迪政办发[2016]211 号）精神，为加快建立完善德钦县分级诊疗制度，推进医疗卫生资源合理利用，促进基本医疗卫生服务均等化，逐步形成科学有序的就医格局，结合我县实际，制定本实施意见。

一、指导思想

贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）、《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发[2016]15 号）和《迪庆州人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见（试行）》（迪政办发[2016]211 号）文件精神，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合我县实际的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

二、工作目标

（一）根据省州安排，从2017年开始逐步建立实施分级诊疗制度，到2020年形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的分级诊疗模式，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，根据国家、省转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

（二）基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，县城内就诊率达到 90%左右，就医秩序更加合理规范。

三、主要内容

（一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。

根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，各级各类医疗机构诊疗服务功能定位如下：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药,下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。（县卫计局牵头；各项推进措施由县、乡（镇）人民政府具体抓落实，下同）

（二）实行基层医疗机构首诊制。

除危急患者需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊和特殊情况（如在外地工作等）外，参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的患者应在县域内医疗机构（县级医院、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等医疗机构）首诊，由首诊医疗机构根据病情确定予以诊治，并落实首诊医生负责制，如需转诊，由首诊医疗机构办理转诊手续。未经转诊，自行到县外医院就诊的，其住院医疗费用报销比例降低 30%。（县卫计局牵头；县人社配合）

（三）建立双向转诊制度。

1.上下级医疗机构之间签订转诊协议，一级医院与二级医院之间，二级医院与三级医院之间签订双向转诊协议，明确转诊流程以及双方责任义务，保障双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗质量和安全。医疗卫生机构建立双向转诊“绿色通道”和专门的转诊服务窗口，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者的入院手续。（县卫计局牵头；县人社配合）

2．根据我县实际，澜沧江片区云岭、燕门、佛山3个卫生院和升平镇社区服务中心与县医院签订转诊协议，金沙江片区奔子栏、羊拉、霞若、拖顶 4个卫生院在县医院奔子栏分院尚未建立开展医疗工作之前与州医院签订转诊协议，县医院与州医院、丽江市人民医院、大理2所和昆明5所三级医院签订转诊协议。（县卫计局牵头；县人社配合）

3．规范双向转诊程序各医疗机构要成立双向转诊办公室，并指定专人负责，对外公布双向转诊办公室电话。制订合理便捷的转诊流程和相关制度，填写转诊单，建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台。实行转诊前医疗机构负责制，对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责联系相应的转入医院，并负责向转入医院提供患者的病史、病历、诊治情况。转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。严格控制患者未经转诊直接到省、州市医院就诊。避免盲目转诊，县级医院向上转诊率不超过15%,向下转诊人数年增长率在10%以上。（县卫计局牵头；县人社配合）

4．上转条件：除急诊抢救外，基层医疗机构应将下列患者上转至二级以上医疗机构进行治疗：急、慢性疾病病情较危重的病例；诊断不明确，不能确诊的疑难复杂病例；超出本机构核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备、药物条件限制或其它原因不能处理的病例；基层社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例；其他需要住院治疗的传染病病例。（县卫计局牵头；县人社配合）

5．下转条件：二级以上医疗机构应将下列患者下转至基层医疗机构进行后续治疗、康复或护理：各种急、危、重症患者经救治后病情稳定进入康复治疗期的病例；诊断明确，需要长期康复治疗的慢性病病例；自愿要求转回社区后续治疗或康复的病例；基层医院能有效治疗的一般常见病、多发病病人。传染病人经治疗后症状缓解或症状较轻，且已解除隔离期需恢复治疗的病例。（县卫计局牵头；县人社配合）

6．开展分级诊疗各医疗机构根据级别和服务能力，执行国 家和省制定的常见疾病入、出院和双向转诊标准，以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗工作。（县卫计局牵头；县人社配合）

（四）建立基层签约服务制度。

1.制定方案。根据云南省《建立以全科医生为主的家庭医生签约服务实施方案》，结合我县实际制定实施方案。

2.自愿签约。居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项，逐步在社区和乡村开展签约服务工作。2017年，城镇和农村家庭医生签约服务覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，建档立卡的贫困户、计划生育特殊家庭签约服务覆盖率达100%。到2020年，家庭医生签约服务机制基本建立，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

3.组建签约医生团队。家庭医生服务团队：由县级公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室的医生组成签约医生团队（中藏西医师、乡村医生、护士、其他基本公共卫生服务人员）。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。

4.签约重点对象。县级行政区域常住基本医疗保险参保人员，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建档立卡贫困户、计划生育特殊家庭、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及除上述外的有签约服务需求的普通健康人群。逐步实现参保人员全覆盖。

5.签约服务内容。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

6.签约服务费。签约服务费用主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等渠道解决，具体根据服务水平、签约人群结构、医保基金和公共卫生经费承受能力确定。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按照规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。

7.慢性病长期药品处方。对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。建立药品使用联动机制。在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用药需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。（县卫计局牵头；县人社局、财政局、发改委配合）

(五)维护患者权益，实行急慢分治

1.保障患者及时就医。急危重症患者、需要特殊陪护才能 就医的人群、法定传染病患者等，可就近、就急、就病情自主选择定点医疗机构治疗。

2.患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次住 院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。

3.参保（合）居民在异地突发急危重症疾病，可按照“就 近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。（县卫计局牵头；县人社配合）

4.规范慢性病管理服务。对诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等慢性病患者主要由基层医疗卫生机构完成后续康复治疗，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。到2017年，高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上。（县卫计局牵头）

（六）上下联动，构建医疗卫生机构分工协作机制。

以县级医院为龙头，与乡镇卫生院建立分工协作机制，建立更为紧密的县乡医疗服务一体化管理机制。到2020年，全县社区卫生服务中心、乡镇卫生院与县医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。（县卫计局牵头；县财政局配合）

四、推进措施

（一）加强县乡医疗机构的能力建设

1.进一步优化医疗卫生资源配置按照“填平补齐”的原则，继续推进基层医疗卫生机构标准化建设，到2020年，基层医疗卫生机构建设全部达到标准化。在县医院已达到标准化的基础上，争取在奔子栏按标准化要求建设德钦县医院分院，满足群众就医需求。挖掘和发展藏医优势资源，建设标准化德钦县中藏医院，床位规模不低于30张。（县卫计局牵头；县发改委、人社局、财政局配合）

2.大力加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、全科医生特岗招聘、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科 医生，逐步向全科医生规范化培养过渡。到2017年，每万名居民有2名合格的全科医生。到2020年，每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心拥有 2 名以上全科医生。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训、职称评定、职业发展路径等方面向全科医生倾斜。（县卫计局牵头；县人社局、教育局、财政局、发改委配合）

3.强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二 级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务 能力。提升基层医疗卫生机构中藏医药服务能力和医疗康复服务 能力，充分发挥中藏医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。到2017年，提供中藏医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例达到 30%以上。简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。（县卫计局牵头；县发改委、财政局配合）

4.全面提升县级公立医院综合能力。切实抓好县级公立医院以人才、技术、重点专科为核心的综合能力全面提升工作，提高县级医院诊疗能力和服务水平。加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急症急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设。逐步提高县域内就诊率，到2017年，县域内就诊率提高到90%左右。

5.加快推进医疗卫生信息化建设。按照省的统筹安排，到2020年，基本建立连接省、州市、县、乡镇的区域性医疗卫生信息平台和省医疗卫生大数据中心，构建电子健康档案、电子病历数据库，逐步实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息互联互通、共享共用。基本建立覆盖到乡镇的远程医疗网络系统，逐步实现二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。（县卫计局牵头；县发改委、工信委、财政局配合）

（二）加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度。

强化各类医保对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控 制作用。

1.对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，促进患者 有序流动。

2.对于不按照转诊规定自行选择上转的患者，降低其医保待遇，其住院医疗费用报销比例降低30%。从上一级医院转到下一级医院住院的，在原基础上提高报销比例5%。

3.推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，推行 按总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按住 院床日付费、按病种分组（DRGs）付费等复合型支付方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。（县卫计局牵头；人社局配合）

（三）健全医疗服务价格形成机制。

1.规范和落实基层医疗机构一般诊疗费政策，合理制定和 调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就 医机构形成有效的激励引导。

2.根据国家改革医疗服务价格有关政策推进情况，按照“总 量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在降低药品 和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊 疗、手术、护理和中医服务等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。（县物价局、卫计局、人社局负责）

（四）加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接。 县医院配备使用的基本药物品种数和销售额占其药品销售总量的比例不低于50%，社区卫生服务中心、乡镇卫生院可依据自身功能定位和服务能力，在坚持基本药物主导地位的前提下，根据常见病、多发病、慢性病的用药情况，按国家的相关规定和要求，选择配备 10%的非基本药物，选择配备的非基本药物应为城镇医保、城乡居民基本医疗保险报销目录内药品，并实行零差率销售。加强培训，积极引导医务人员合理、规范用药，不断提高医务人员医学、药学服务能力和水平，以进一步满足群众诊疗需求。（县卫计局牵头；县政务服务管理配合）

五、组织保障

（一）统一思想认识，加强组织领导。成立德钦县建立完善 分级诊疗制度领导小组，县政府分管领导任组长，卫生计生、财政、人力资源社会保障和物价等部门为成员，加强领导，明确责任，将推进分级诊疗作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作进行安排部署，建立协调工作机制，制定出台本地分级诊疗制 度的实施方案或细则，并抓好组织实施。

（二）明确任务分工，落实部门职责。卫生计生部门负责加 强医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向 转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入出院和双向转诊 标准、分级诊疗试点病种目录、双向转诊操作规程等.物价部门负责完善医药价格政策，落实分级定价措施。人力资源社会保障部门负责加强监管，完善医保支付政策，完善新型农村合作医疗制度支付政策；推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。 财政部门负责落实财政补助政策。

（三）健全考核评估。制定分级诊疗考核评价办法，将分级诊疗制度实施情况、基层首诊率、县医院下转率、县域就诊率、乡镇卫生院全科医师人数、签约服务覆盖率、县乡医疗一体化管 理率、高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率、基层医疗卫生机构中藏医诊疗量占同类机构诊疗总量比例等纳入绩效考核。

（四）加强宣传培训，营造良好氛围。组织开展针对行政管理人员和医务人员的专题培训，学习分级诊疗的政策文件，熟悉政策要求，认清功能定位和自身职能职责，进一步统一思想，凝聚共识，增强主动性和积极性;要利用多种形式和途径，向社会广泛宣传分级诊疗的重要意义、政策要求等，引导群众树立科学就医理念，提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，让群众逐步养成就近、优先选择基层医疗卫生机构的就诊习惯，为推进分级诊疗营造良好社会环境。

六、实施步骤

(一) 实施准备阶段：4月底至 5月30 日，各单位成立领导小组，明确各环节责任人，完成转诊机构及转诊相关事宜准备。

(二) 宣传动员阶段：6月1日起在全县范围开展宣传动员， 各级医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗制度的广泛宣 传，要召开各种会议、印发宣传单向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。同时对医院（卫生院）行政、医务人员进行分批培训，认真做好各项技术准备，领会实施要求、流程。

(三)全面实施阶段：7月起全县开展分级诊疗工作。

附件

重点工作任务和配套方案完成进度表